ANSIEDADE SEXUAL PUBERTÁRIA – ASP “Uma nova proposta clínica”

Uma nova entidade clínica?

Esta proposta clínica diz respeito apenas aos adolescentes e principalmente às adolescentes que desejam mudar de sexo e expressam o desejo de se tornarem meninos. Este estudo não diz respeito a adultos que desejam mudar de sexo.

ANSIEDADE SEXUAL PUBERTÁRIA – ASP

Nomear mal as coisas é aumentar a desgraça deste mundo, Albert Camus, 1944.

Se Camus formou o seu pensamento, tantas vezes citado, no contexto particular da manipulação de mentes pela propaganda totalitária, queremos oferecer, como profissionais e pesquisadores, um olhar objetivo e uma terminologia precisa sobre o que chamamos de “disforia de género” (ou “incongruência de género”) para definir de forma fundamentada os transtornos de sexuação na adolescência: falaremos agora de “ansiedade de sexuação puberal” (PSA).

1. Uma descrição de proselitismo

Durante mais de uma década, um movimento activista tem trabalhado para definir direitos e padrões específicos de cuidados médicos para pessoas que se identificam como “transgénero”. Os profissionais de saúde que adotam as suas recomendações devem ajudar os menores que se sentem “trans” a fazer a sua transição social e depois médica, apoiando-os sem questionar o seu pedido.

Dada a invenção incessante de novos géneros (género queer, género fluido, agénero, xengénero, libragénero, etc.), os clínicos não podem aceitar como realidades científicas proposições provenientes do campo do ativismo e das modas sociais. Especialmente porque os discursos em volta do género, conceptualizados no campo da filosofia, afirmam abertamente ser “subversão política”, e apresentam a transição de género de forma poética como “uma viagem extraordinária” e como uma “revolução”.

Essa poetização e politização veiculada pela comunicação social ultrapassa radicalmente a área médica. Se a disforia de género, como veremos, já não é uma patologia, será mesmo assim uma norma social desejável? Se alguém afirma ser “não-binário”, por que isso deveria resultar em cuidados médicos? E se o género é “fluido” e mutável, será razoável propor modificações corporais irreversíveis? Os adolescentes que procuram um sentido para o seu desconforto são fortemente influenciados por esta cobertura mediática enganosa à qual os médicos transafirmativos aderem sem restrições.

Hoje, a noção de género que se impôs nos meios intelectuais, na sociedade e até na medicina, sem ter sido objecto de uma conceptualização propriamente médica que não seja a intuitiva, deve ser reexaminada, nas suas contradições e nos seus preconceitos. A crença de que o desconforto pode ser resolvido mudando de sexo não tem base empírica e constitui uma ilusão: não mudamos de sexo, mas apenas de aparência física, não sem consequências médicas.

A ideologia trans afirma “curar” o desconforto psicológico autodiagnosticado através de bloqueadores da puberdade, tratamentos hormonais e mastectomias. Porém, se houver um distúrbio psicológico, ele deve ser considerado como tal e claramente descrito por meio de nosografia rigorosa. É perigoso admitir, simplesmente por ideologia, que um sentimento psicológico encontre mecanicamente uma solução hormonal ou cirúrgica, que uma mudança na aparência do corpo seja necessariamente o remédio para um questionamento de identidade no caso de jovens em processo de desenvolvimento, físico e psicológico. O hiato entre o sofrimento do adolescente e a intervenção no corpo não pode ser banalizado e não podemos considerar que ele será resolvido sem levar em conta a gravidade dos efeitos induzidos por medidas invasivas ou mesmo irreversíveis no desenvolvimento do adolescente.

2. O diagnóstico de “disforia de género” questionado

Mas como tem sido definido o desconforto das pessoas que se identificam como trans no campo psiquiátrico quando sabemos que as classificações permitem que os profissionais compartilhem informações e prescrições padronizadas em todo o mundo?

No DSM (manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais da Associação Americana de Psiquiatria), a disforia de género, surgida em 2015, substituiu o transexualismo considerado discriminatório. A “disforia de género” descreve a angústia de uma pessoa que se identifica como transgénero ao expressar um sentimento de inadequação ou não congruência entre o seu “sexo atribuído” e a sua “identidade de género”. Para fazer esse diagnóstico, o sofrimento induzido pelo descompasso entre o género vivenciado ou expresso e o género atribuído deve durar pelo menos 6 meses.

Em 2022, a expressão “incongruência de género” está incluída na Classificação Internacional de Doenças (CID).

As associações transativistas aprovaram estas qualificações e, acima de tudo, fizeram campanha para proibir qualquer referência à psiquiatria. Eles foram respondidos porque esses termos foram transferidos de “saúde mental” para “condições de saúde sexual”.

O relatório final recentemente publicado da pediatra Hilary Cass “Garantir que os jovens que questionam a sua identidade de género ou que sofrem de disforia de género recebam um elevado nível de cuidados que satisfaçam as suas necessidades, é seguro, holístico e eficaz) sublinha que o diagnóstico de “disforia de género” ou “incongruência de género” não tem valor preditivo. Isto significa que um jovem, qualquer que seja a sua idade, pode cumprir todos os critérios de diagnóstico no Dia D, mas não existe um critério fiável para saber se este ainda será o caso mais tarde, nos próximos meses ou anos. Existe, portanto, um risco de sobrediagnóstico e tratamento abusivo, especialmente para os mais jovens. O relatório afirma: “Os dados atuais sugerem que as crianças que apresentam incongruência de género numa idade jovem têm maior probabilidade de parar antes da puberdade, embora para um pequeno número a incongruência persista.”

A conclusão é clara: o chamado modelo de cuidados de “afirmação de género”, que trata as declarações performativas de identidade de género dos jovens adolescentes como uma indicação médica para modificar o corpo de acordo com o desejo do jovem, é coisa do passado em Inglaterra.

Hilary Cass recomenda cuidados abrangentes que envolvem primeiro psicoterapia de apoio, a fim de explorar estas situações descritas como “sofrimento relacionado com o género”.

É por isso que questionamos a qualificação de “disforia de género” para descrever o desconforto adolescente expresso hoje principalmente pelas raparigas. Este diagnóstico é feito nos serviços de género e pelos médicos comunitários. É fortemente influenciado pelo transativismo: as diretrizes vêm de organizações ativistas que forjaram diagnósticos militantes. Em nome da defesa da autodeterminação da criança e da afirmação de género desde a infância, o sofrimento real destes adolescentes tem sido explorado e as patologias associadas negadas. No entanto, as prescrições médicas resultantes são radicalmente postas em causa não só em Inglaterra, como acabámos de ver, mas também em vários países pioneiros, como a Finlândia e a Suécia.

3. Ansiedade sexual puberal (PSA): nova proposta clínica

A pressão fisiológica, neuropsicológica e psicológica da puberdade associada ao aparecimento de características sexuais secundárias perturba o comportamento da criança. Durante este período, a criança pode sentir um desconforto mais ou menos profundo que a leva a procurar marcas de identificação estabilizadoras. Ela tende a fugir daquilo que a incomoda, onde não se reconhece, e a ser atraída por ofertas atraentes, calmantes e gratificantes.

É assim que nós, profissionais, nos propomos a formalizar essa forma de desconforto adolescente que hoje chamamos de ansiedade de sexuação puberal (PSA).

É um transtorno caracterizado pela rejeição massiva e persistente às mudanças corporais, contemporânea ao aparecimento de características sexuais secundárias. Esta rejeição é acompanhada por um sentimento de angústia que torna particularmente problemático habituar-se às mudanças no corpo.

A rejeição e a angústia podem ser expressas por uma ou mais manifestações com impacto na vida social e familiar do jovem, tais como:

1. Sofrimento acentuado e persistente, variando de ansiedade a ataques de pânico relacionados ao aparecimento de características sexuais secundárias.

2. Preocupações excessivas e persistentes (ruminações, ansiedade antecipatória) relacionadas à perceção, sensações ou aceitação de mudanças corporais.

3. Vergonha do próprio físico em relação às características sexuais do corpo, em particular seios nas meninas, bem como rejeição da menstruação

4. Implementação de estratégias de evitação, hipercontrolo, camuflagem das características sexuais

5. Medo, ansiedade, angústia ou ataques de pânico em uma ou mais situações sociais com suposta causa de medo de julgamento ou da perceção por terceiros das características sexuais do corpo.

6. Tristeza de humor com culpa excessiva e possível desvalorização ligada a alterações e características sexuais do corpo.

7. Medo intenso de atingir a maioridade e da sexualidade adulta, seja hetero/gay ou lésbica.

8. Mudança de humor, intolerância, raiva à menor frustração interpretada rigidamente como a sensação de ser incompreendido.

Esses distúrbios serão agravados se forem precedidos e acompanhados de comorbidades como:

• um distúrbio alimentar;
• ansiedade social;
• um estado depressivo;
• história de agressão sexual e/ou transtorno de estresse pós-traumático;
• distúrbios do neuro desenvolvimento, como transtorno de atenção com ou sem hiperatividade (ADD/HD);
• transtornos do espectro do autismo (TEA)

Estes jovens que “não estão bem na pele”, questionando-se sobre a sua sexualidade, procuram nas redes sociais e/ou com o seu grupo de pares colocar em palavras os seus problemas. Eles encontram entre influenciadores ou sites transativistas, em determinados discursos mediáticos e académicos (também veiculados pela comunicação social e redes sociais), uma solução rápida e radical que abunda no sentido de rejeição ao seu corpo: “se te sentes mal com o teu corpo é porque és trans.” Este “autodiagnóstico” é fortemente sugerido e reforça nestes jovens a rejeição do seu corpo e a impossibilidade de dedicar o tempo necessário para se adaptarem à mudança.

Sob esta influência, o comportamento que se segue é frequentemente o seguinte:

• Afirmar a convicção de “nascer no corpo errado” e de saber disso desde a infância;
• Recusar qualquer investigação sobre a origem do seu desconforto;
• Afirmar a existência de impulsos suicidas com vista à obtenção de prescrição de bloqueadores da puberdade ou hormonas cruzadas (dependendo da idade).

A ansiedade da sexualidade puberal requer grande cautela nas respostas:

• As prescrições hormonais devem ser proibidas antes da maioridade;
• Uma avaliação completa (individual, familiar e social) não pode ser equiparada à terapia de conversão;
• O tratamento terapêutico (psicológico e psicofarmacológico) baseado em evidências deve ser adaptado a cada situação de ASP e às condições concomitantes, caso existam;
• Todas as formas de tratamento psicoterapêutico são válidas como primeira intenção.

Profissionais da infância, médicos, psicólogos, psicanalistas, professores, juízes de menores e todos os cidadãos podem, cada um ao seu nível, desafiar uma linguagem autoproclamada “progressista” que quer impor-se como norma não só no plano cultural, mas também nas decisões do médico. Mas um mau diagnóstico só pode levar a cuidados inadequados. A questão é crucial porque diz respeito tanto à liberdade de pensar e questionar sem pressão política, como à saúde das crianças e à sua liberdade de se desenvolverem sem influência ideológica.

Transcrito por Lígia Maria Albuquerque 

Relatório Final Cass
Por: Dra Hillary Cass
Data: 10 Abril 2024

Páginas 109-111

Stress e danos online

7.11 A Geração Z e a Geração Alpha (a geração nascida a partir de 2010) cresceram com um acesso sem precedentes à Internet. Este facto tem enormes vantagens, mas também traz novos riscos e desafios. O acesso ao mundo em linha proporcionou às crianças e aos jovens recursos de aprendizagem, informações globais e métodos de comunicação que não estavam disponíveis para as gerações anteriores, mas também os tornou vulneráveis a novos perigos.

7.12 O Estudo de Coorte do Milénio (MCS) é um estudo de coorte prospetivo, representativo do Reino Unido, de crianças nascidas em 19 244 famílias entre setembro de 2000 e janeiro de 2002. Um estudo (Kelly et al., 2018) utilizou estes dados para examinar a relação entre a utilização das redes sociais e a saúde mental dos jovens de 14 anos da coorte (10 904 indivíduos):

• as raparigas relataram mais horas de utilização das redes sociais do que os rapazes; 43% das raparigas utilizavam as redes sociais durante três ou mais horas por dia, em comparação com 22% dos rapazes
• as raparigas eram mais susceptíveis de se envolverem em assédio online como vítimas ou perpetradores (38,7% contra 25,1%, respetivamente)
• as raparigas eram mais propensas a ter uma baixa autoestima (12,8% contra 8,9% dos rapazes), a ter insatisfação com o peso corporal (78,2% contra 68,3% dos rapazes) e a estar insatisfeitas com a sua aparência (15,4% contra 11,8% dos rapazes)
• as raparigas têm mais probabilidades de dizer que dormem menos horas do que os rapazes e que o sono é perturbado frequentemente (27,6% contra 20,2%) ou quase sempre.

7.13 Em média, as raparigas apresentavam valores mais elevados de sintomas depressivos do que os rapazes. O assédio online, a fraca qualidade e quantidade de sono, a fraca autoestima e a imagem corporal foram todos fortemente associados a pontuações de sintomas depressivos. A Figura 24 ilustra a relação entre estes diferentes factores. A espessura das setas indica a força das relações.

7.14 À medida que a utilização das redes sociais aumentou de 0 para 5 ou mais horas por dia, registou-se um aumento gradual das pontuações dos sintomas depressivos e da proporção de jovens com sintomas clinicamente relevantes (Kelly et al., 2018).

7.15 Uma revisão sistemática de 20 estudos concluiu que a utilização das redes sociais estava associada a preocupações com a imagem corporal e à desordem alimentar (Holland & Tiggermann, 2016). Numerosos outros estudos implicam a utilização de smartphones e redes sociais no sofrimento mental e no suicídio entre os jovens, em especial as raparigas, com uma clara relação dose-resposta (Abi-Jaoude et al., 2020); ou seja, quanto mais horas passadas online, maior o efeito. Os efeitos mediadores das redes sociais sobre o sono deficiente, a má imagem corporal e o ciberbullying são temas comuns em grande parte da literatura.

Acesso a conteúdos sexualmente explícitos

7.16 O relatório do Children’s Commissioner em 2023 (Children’s Commissioner, 2023) concluiu que a pornografia está tão difundida e normalizada que as crianças não podem “optar por não a ver”. A idade média em que as crianças veem pornografia pela primeira vez é 13 anos, mas 10% já a viram aos 9 anos e 27% aos 11 anos. A pornografia a que estão expostas é frequentemente violenta, retratando actos coercivos, degradantes ou indutores de dor. A exposição mais precoce teve um impacto negativo na autoestima.

7.17 Os jovens podem tropeçar passivamente na pornografia em linha, receber imagens explícitas de pessoas que conhecem e, entre os 16 e os 21 anos, 58% dos rapazes e 42% das raparigas procuram ativamente material pornográfico.

7.18 É mais provável que os jovens entre os 16 e os 21 anos partam do princípio de que as raparigas esperam ou gostam de sexo que envolva agressão física. Entre todos os inquiridos, 47% afirmaram que as raparigas “esperam” que o sexo envolva agressões físicas, como a restrição das vias respiratórias ou bofetadas, e outros 42% afirmaram que a maioria das raparigas “gosta” de actos de agressão sexual. Uma percentagem maior de jovens declarou que as raparigas “esperam” ou “gostam” de sexo agressivo do que os rapazes.

7.19 Vários estudos longitudinais concluíram que o consumo de pornografia na adolescência está associado a um aumento subsequente da insatisfação sexual, relacional e corporal (Hanson, 2020).

7.20 Os comentadores da investigação recomendam que se investigue mais o consumo de pornografia em linha e a disforia de género. Alguns investigadores (Nadrowski, 2023) sugerem que a exploração com jovens que questionam o género jovens com questões de género deve incluir a consideração do seu envolvimento com conteúdos pornográficos.

Saúde mental das crianças e dos adolescentes

7.21 O aumento notável do número de jovens que apresentam incongruência/disforia de género deve ser considerado no contexto de uma saúde mental deficiente e de perturbações emocionais na população adolescente em geral, sobretudo tendo em conta as suas elevadas taxas de problemas de saúde mental e de neurodiversidade coexistentes.

7.22 A nível internacional, tem havido uma preocupação crescente com a saúde mental da Geração Z. As razões para este facto são altamente especulativas, embora haja um debate em curso sobre o contributo da utilização excessiva de smartphones e das redes sociais, como referido acima.

7.23 A revisão falou com um vasto leque de profissionais de saúde mental sobre as suas observações sobre o aumento das apresentações de saúde mental na população infantil e adolescente e analisou alguns dos dados disponíveis no Reino Unido.

7.24 Os inquéritos nacionais realizados no Reino Unido entre 1999 e 2017 mostram que se registou um aumento substancial das taxas de problemas de saúde mental na população infantil e adolescente, sendo o aumento da ansiedade e da depressão mais evidente nas raparigas adolescentes. Em 2014, registou-se um aumento acentuado de mulheres jovens com idades compreendidas entre os 16 e os 24 anos que apresentavam ansiedade, depressão e autoagressão (NHS Digital, 2018).

7.25 A prevalência de “provável transtorno de saúde mental” em crianças de 8 a 16 anos aumentou de 12,5% em 2017 para 20,3% em 2023. Nos jovens de 17-19 anos, as taxas aumentaram de 10,1% em 2017 para 23,3% em 2023 (NHS Digital, 2023).

7.26 Algumas condições (por exemplo, distúrbios alimentares) aumentaram mais do que outras, particularmente em raparigas e mulheres jovens (Tabela 5).

7.27 Os estudos sobre as taxas de lesões auto-provocadas revelaram aumentos semelhantes. Por exemplo, entre 2011 e 2014 registou-se um aumento de quase 70 % nas raparigas entre os 13 e os 16 anos que apresentaram lesões auto-provocadas, o que não teve paralelo nos rapazes ou noutros grupos etários. As taxas de lesões auto-provocadas em raparigas de 13 e 19 anos foram sempre elevadas em comparação com os rapazes (Morgan et al., 2017).

7.28 O aumento do número de apresentações em clínicas de género acompanhou, em certa medida, esta deterioração da saúde mental das crianças e dos adolescentes. Os problemas de saúde mental aumentaram tanto nos rapazes como nas raparigas, mas foram mais marcantes nas raparigas e nas mulheres jovens. Para além do aumento da prevalência da depressão e da ansiedade, as apresentações de distúrbios alimentares e de auto-mutilação aumentaram desde a pandemia de Covid-19 (Trafford et al., 2023).

7.29 Para além das questões acima referidas, os clínicos que trabalham no SNS têm observado um aumento das taxas de algumas condições de saúde mental mais especializadas, como os comportamentos funcionais semelhantes a tiques, o TDC e as condições neurológicas funcionais. Estas alterações foram observadas a nível internacional e precederam a Covid-19, embora algumas tenham piorado durante a pandemia.

7.30 Muitos jovens com disforia de género apresentam combinações das condições acima referidas. Por vezes, as condições associadas são anteriores à disforia de género e outras vezes são posteriores a ela. A complexa interação entre estas questões não é bem compreendida.

Traduzido por: Maria Azevedo (Associada)

Publicação: The Guardian
Por: Andrew Gregory, Nicola Davis e Ian Sample
Data: 10 de abril de 2024

A análise revela que a maior parte da investigação subjacente às directrizes clínicas, aos tratamentos hormonais e aos bloqueadores da puberdade é de baixa qualidade.

A responsável pela maior análise do mundo sobre cuidados infantis afirmou que a medicina do género é “construída sobre bases instáveis”.

A Dra. Hilary Cass, pediatra encarregada de efetuar uma análise dos serviços prestados pelo Serviço Nacional de Saúde (NHS) a crianças e jovens que questionam a sua identidade de género, afirmou que, embora os médicos tendam a ser cautelosos na aplicação de novas descobertas em áreas emergentes da medicina, “o inverso aconteceu no domínio dos cuidados de género para crianças”.

Cass encarregou a Universidade de York de efetuar uma série de análises como parte da sua revisão.

Dois artigos examinaram a qualidade e o desenvolvimento das actuais orientações e recomendações para a gestão da disforia de género em crianças e jovens. A maior parte das 23 directrizes clínicas analisadas não eram independentes nem baseadas em provas, segundo os investigadores.

Um terceiro artigo sobre os bloqueadores da puberdade concluiu que, de 50 estudos, apenas um era de elevada qualidade.

Quais são as principais conclusões da revisão da identidade de género do NHS?

Da mesma forma, dos 53 estudos incluídos num quarto artigo sobre a utilização de tratamento hormonal, apenas um era de qualidade suficientemente elevada, com poucas ou apenas inconsistentes evidências sobre os principais resultados.

Aqui estão as principais conclusões das revisões:

Directrizes clínicas

Um número crescente de crianças e jovens com disforia de género está a ser encaminhado para serviços especializados em questões de género. Existem várias directrizes que descrevem as abordagens aos cuidados clínicos destas crianças e adolescentes.

Nos dois primeiros artigos, os investigadores de York examinaram a qualidade e o desenvolvimento de directrizes publicadas ou de orientações clínicas que contêm recomendações para a gestão da disforia de género em crianças e jovens até aos 18 anos de idade.

Estudaram um total de 23 directrizes publicadas em diferentes países entre 1998 e 2022. Todas, exceto duas, foram publicadas depois de 2010.

A maioria carecia de “uma abordagem independente e baseada em evidências e informações sobre como as recomendações foram desenvolvidas”, disseram os investigadores.

Poucas directrizes foram informadas por uma revisão sistemática de provas empíricas e carecem de transparência sobre a forma como as suas recomendações foram desenvolvidas. Apenas duas referem ter consultado diretamente as crianças e os jovens durante o seu desenvolvimento, segundo os académicos de York.

“Os serviços e profissionais de saúde devem ter em conta a fraca qualidade e a natureza inter-relacionada das orientações publicadas para apoiar a gestão de crianças e adolescentes com disforia/incongruência de género”, escreveram os investigadores.

No British Medical Journal (BMJ), Cass afirma que, embora a medicina se baseie normalmente nos pilares da integração das melhores provas de investigação disponíveis com os conhecimentos clínicos e os valores e preferências dos doentes, “descobriu que na medicina do género esses pilares assentam em bases instáveis”.

Segundo a autora, a Associação Profissional Mundial de Cuidados de Saúde Transgénero (WPATH) tem sido “muito influente na orientação da prática internacional, embora a avaliação da Universidade de York tenha considerado que as suas directrizes carecem de rigor e transparência em termos de desenvolvimento”.

No prefácio do seu relatório, Cass afirma que, embora os médicos tendam a ser cautelosos na implementação de novas descobertas, “aconteceu precisamente o contrário no domínio dos cuidados de género para crianças”.

Por exemplo, um único estudo médico holandês, “sugerindo que os bloqueadores da puberdade podem melhorar o bem-estar psicológico de um grupo restrito de crianças com incongruência de género”, constituiu a base para que a sua utilização “se espalhasse rapidamente por outros países”. Posteriormente, verificou-se uma “maior disponibilidade para iniciar hormonas masculinizantes/feminizantes em meados da adolescência”.

Alguns profissionais abandonaram as abordagens clínicas normais de avaliação holística, o que fez com que este grupo de jovens fosse considerado excecional em comparação com outros jovens com quadros igualmente complexos. Eles merecem muito mais”.

Ambos os documentos apontaram repetidamente para um problema fundamental nesta área da medicina: a falta de dados de qualidade.

A autora afirma que: “Preencher esta lacuna de conhecimento seria de grande ajuda para os jovens que querem fazer escolhas informadas sobre o seu tratamento”.

Cass afirmou que o Serviço Nacional de Saúde (NHS) deveria pôr em prática um “programa completo de investigação” que analisasse as características, intervenções e resultados de todos os jovens que recorreram aos serviços de medicina do género, com o consentimento habitual para a inscrição num estudo de investigação que os seguisse até à idade adulta.

A medicina do género é “uma área com provas notavelmente fracas”, segundo a sua análise, sendo os resultados dos estudos também “exagerados ou deturpados por pessoas de todos os lados do debate para apoiar o seu ponto de vista”.

A par de um ensaio com bloqueadores da puberdade, que poderá estar em vigor até dezembro, deverá ser feita investigação sobre intervenções psicossociais e sobre a utilização das hormonas masculinizantes e feminizantes testosterona e estrogénio, concluiu a revisão.

Tratamento hormonal

Muitas pessoas trans que procuram intervenção médica na sua transição optam por tomar hormonas para masculinizar ou feminizar o seu corpo, uma abordagem que tem sido utilizada em adultos transgénero há décadas.

“É uma prática bem estabelecida que transformou a vida de muitas pessoas transgénero”, refere a revisão da Cass, acrescentando que, embora estes medicamentos não estejam isentos de problemas e efeitos secundários a longo prazo, para muitos estes são dramaticamente ultrapassados pelos benefícios.

Para as mulheres natais, a abordagem implica tomar testosterona, o que provoca alterações que incluem o crescimento de pêlos faciais e um aprofundamento da voz, enquanto que para os homens com registo de nascimento, implica tomar hormonas, incluindo estrogénio, para promover alterações que incluem o crescimento dos seios e um aumento da gordura corporal. Algumas destas alterações podem ser irreversíveis.

No entanto, nos últimos anos, uma proporção crescente de adolescentes começou a tomar estas hormonas de afirmação do sexo, sendo que a grande maioria dos que recebem prescrição de bloqueadores da puberdade passa posteriormente a tomar este tipo de medicação.

Esta crescente aceitação entre os jovens levou a questões sobre o impacto destas hormonas em áreas que vão desde a saúde mental ao funcionamento sexual e à fertilidade.

Agora, investigadores da Universidade de York efectuaram uma revisão das provas, incluindo uma análise de 53 estudos publicados anteriormente, numa tentativa de definir o que se sabe – e o que não se sabe – sobre os riscos, benefícios e possíveis efeitos secundários destas hormonas nos jovens.

Com exceção de um estudo, que analisou os efeitos secundários, todos foram classificados como sendo de qualidade moderada ou baixa, tendo os investigadores encontrado provas limitadas do impacto dessas hormonas nos adolescentes trans no que diz respeito aos resultados, incluindo a disforia de género e a satisfação corporal.

Os investigadores observaram resultados inconsistentes sobre o impacto dessas hormonas no crescimento, altura, saúde óssea e efeitos cardiometabólicos, como o IMC e os marcadores de colesterol. Além disso, descobriram que nenhum estudo avaliou a fertilidade em mulheres com registo de nascimento e apenas um analisou a fertilidade em homens com registo de nascimento.

“Estes resultados juntam-se a outras revisões sistemáticas na conclusão de que há provas insuficientes e/ou inconsistentes sobre os riscos e benefícios das intervenções hormonais nesta população”, escrevem os autores.

No entanto, a revisão encontrou algumas provas de que as hormonas masculinizantes ou feminizantes podem ajudar na saúde psicológica dos jovens trans. Uma análise de cinco estudos nesta área sugeriu que o tratamento hormonal pode melhorar a depressão, a ansiedade e outros aspectos da saúde mental dos adolescentes após 12 meses de tratamento, com três dos quatro estudos a relatarem uma melhoria em relação ao suicídio e/ou à auto-mutilação (um não relatou qualquer alteração).

No entanto, é difícil determinar o papel exato destas hormonas. “A maioria dos estudos incluiu adolescentes que receberam supressão da puberdade, o que torna difícil determinar os efeitos das hormonas isoladamente”, escrevem os autores, acrescentando que é necessária uma investigação sólida sobre a saúde psicológica com um acompanhamento a longo prazo.

A revisão do Cass recomendou que o NHS Inglaterra reveja a atual política sobre as hormonas masculinizantes ou feminizantes, aconselhando que, embora deva haver a opção de fornecer esses medicamentos a partir dos 16 anos, foi recomendada extrema cautela e deve haver uma razão clínica clara para não esperar até que um indivíduo atinja os 18 anos.

Bloqueadores da puberdade

Os tratamentos para suprimir a puberdade nos adolescentes tornaram-se disponíveis na prática clínica de rotina no Reino Unido há uma década.

Embora os fármacos sejam utilizados há muito tempo para tratar a puberdade precoce – quando as crianças iniciam a puberdade numa idade extremamente jovem – só desde o final da década de 1990 é que têm sido utilizados sem indicação de marca em crianças com disforia ou incongruência de género. A justificação para a administração de bloqueadores da puberdade, que teve origem nos Países Baixos, era ganhar tempo de reflexão para os jovens e melhorar a sua capacidade de facilitar a transição na vida adulta.

Os dados das clínicas de género referidos na revisão de Cass mostraram que a grande maioria das pessoas que iniciaram a supressão da puberdade passaram a tomar hormonas masculinizantes ou feminizantes, o que sugere que os bloqueadores da puberdade não deram tempo para as pessoas pensarem.

Para compreender os efeitos mais amplos dos bloqueadores da puberdade, os investigadores da Universidade de York identificaram 50 artigos que relatavam os efeitos dos medicamentos em adolescentes com disforia ou incongruência de género. De acordo com a sua revisão sistemática, apenas um destes estudos era de alta qualidade, com outros 25 artigos considerados de qualidade moderada. Os restantes 24 foram considerados demasiado fracos para serem incluídos na análise.

Muitos dos relatórios analisaram a forma como a puberdade foi suprimida e os efeitos secundários do tratamento, mas poucos analisaram se os medicamentos tinham os benefícios pretendidos.

Dos dois estudos que investigaram a disforia de género e a satisfação corporal, nenhum encontrou alterações após a administração de bloqueadores da puberdade. A equipa de York encontrou provas “muito limitadas” de que os bloqueadores da puberdade melhoravam a saúde mental.

De um modo geral, os investigadores afirmaram que “não foi possível tirar conclusões” sobre o impacto na disforia de género, na saúde mental e psicossocial ou no desenvolvimento cognitivo, embora existam algumas provas de que a saúde óssea e a altura podem ser comprometidas durante o tratamento.

Com base no trabalho de York, a revisão do Cass conclui que os bloqueadores da puberdade não oferecem nenhum benefício óbvio para ajudar os homens transgénero a ajudar a sua transição na vida adulta, particularmente se os medicamentos não levarem a um aumento da altura na vida adulta. Para as mulheres transexuais, os benefícios de parar as mudanças irreversíveis, como uma voz mais grave e pêlos faciais, têm de ser ponderados em relação à necessidade de crescimento do pénis, caso a pessoa opte pela vaginoplastia, a criação de uma vagina e de uma vulva.

Em março, o NHS Inglaterra anunciou que as crianças com disforia de género deixariam de receber bloqueadores da puberdade como prática de rotina. Em vez disso, a sua utilização será limitada a um ensaio que, segundo a revisão do Cass, deve fazer parte de um programa de investigação mais vasto sobre os efeitos das hormonas masculinizantes e feminizantes.

Traduzido por: Maria Azevedo (Associada da AFC)

Há adultos transgénero que estão satisfeitos com as suas transições e, quer tenham começado a transitar quando eram adultos ou adolescentes, sentem que a transição mudou a sua vida e até salvou vidas. O número reduzido, mas em rápido crescimento, de crianças que manifestam disforia de género e que fazem a transição numa idade precoce, segundo os médicos, é um fenómeno recente e mais controverso.

Laura Edwards-Leeper, psicóloga fundadora da primeira clínica pediátrica de género nos Estados Unidos, afirmou que, quando iniciou a sua prática clínica em 2007, a maioria dos seus pacientes apresentava disforia de género de longa data e profundamente enraizada. A transição fazia claramente sentido para quase todos eles, e quaisquer problemas de saúde mental que tivessem eram geralmente resolvidos através da transição de género.

«Mas já não é esse o caso», disse-me recentemente. Apesar de não se arrepender de ter feito a transição do grupo anterior de pacientes e de se opor às proibições governamentais de cuidados médicos a transexuais, disse: «Tanto quanto sei, não há organizações profissionais que estejam a intervir para regular o que se está a passar».

A maior parte dos seus pacientes, disse, não tem antecedentes de disforia de género na infância. Outros referem-se a este fenómeno, com alguma controvérsia, como disforia de género de início rápido, em que os adolescentes, em particular as raparigas, expressam disforia de género apesar de nunca o terem feito quando eram mais novas. Frequentemente, têm problemas de saúde mental não relacionados com o género.

Apesar das associações profissionais afirmarem que há falta de investigação de qualidade sobre a disforia de género de início rápido, vários investigadores documentaram o fenómeno e muitos prestadores de cuidados de saúde têm visto indícios do mesmo nas suas práticas.

«A população mudou drasticamente», afirma Edwards-Leeper, ex-chefe do Comité da Criança e do Adolescente da Associação Profissional Mundial para a Saúde Transgénero, a organização responsável pela definição das directrizes de transição de género para os profissionais de saúde.

«Para estes jovens», disse-me ela, «é preciso ter tempo para avaliar realmente o que se está a passar, ouvir a cronologia e obter a perspectiva dos pais, a fim de criar um plano de tratamento individualizado. Muitos prestadores de cuidados de saúde estão a perder completamente esse passo».

No entanto, os profissionais de saúde e os cientistas que não acham que os médicos devam concordar automaticamente com o auto-diagnóstico de um jovem têm muitas vezes medo de se manifestar. Um relatório encomendado pelo Serviço Nacional de Saúde sobre a clínica britânica Tavistock, que, até ter sido encerrada, era o único centro de saúde do país dedicado à identidade de género, refere que «o pessoal dos cuidados primários e secundários disse-nos que se sente pressionado a adotar uma abordagem afirmativa inquestionável e que isso está em desacordo com o processo padrão de avaliação clínica e diagnóstico que foram treinados para realizar em todos os outros encontros clínicos».

Segundo Edwards-Leeper, das dezenas de estudantes que formou como psicólogos, poucos parecem ainda estar a prestar cuidados relacionados com o género. Embora os seus alunos tenham abandonado a área por várias razões, «alguns disseram-me que não se sentiam capazes de continuar por causa da resistência, das acusações de serem transfóbicos, de serem a favor da avaliação e de quererem um processo mais minucioso», afirmou.

Eles têm boas razões para serem cautelosos. Stephanie Winn, uma terapeuta matrimonial e familiar licenciada no Oregon, recebeu formação em cuidados de afirmação de género e tratou vários pacientes transgénero. Mas em 2020, depois de se deparar com vídeos de detransição on-line, ela começou a duvidar do modelo de afirmação de género. Em 2021, pronunciou-se a favor de uma abordagem mais ponderada da disforia de género, instando outros profissionais da área a prestarem atenção aos detransicionados, pessoas que já não se consideram transgénero após terem sido submetidas a intervenções médicas ou cirúrgicas.

Desde então, tem sido atacada por activistas transgénero. Alguns ameaçaram enviar queixas à sua comissão de licenciamento dizendo que ela estava a tentar fazer com que as crianças trans mudassem de opinião através de terapia de conversão.

Em abril de 2022, a Comissão de Conselheiros e Terapeutas Profissionais Licenciados do Oregon informou Winn de que estava a ser investigada. O seu caso foi finalmente encerrado, mas Winn não trata mais menores e pratica apenas on-line, onde muitos de seus pacientes são pais preocupados com crianças trans-identificadas.

«Não me sinto segura em ter um local onde as pessoas me possam encontrar», disse ela.

As pessoas que detransicionaram dizem que apenas os meios de comunicação social conservadores parecem interessados em contar as suas histórias, o que as deixou expostas a ataques como se fossem instrumentos infelizes da direita, algo que frustrou e desanimou todas as pessoas detransicionadas que entrevistei. Estas são pessoas que já foram crianças trans-identificadas, que tantas organizações dizem estar a tentar proteger - mas quando mudam de ideias, dizem, sentem-se abandonadas.

A maior parte dos pais e dos médicos estão simplesmente a tentar fazer o que pensam ser melhor para as crianças envolvidas. Mas os pais que têm dúvidas sobre o actual modelo de cuidados sentem-se frustrados pelo que consideram ser uma falta de opções.

Os pais disseram-me que era difícil equilibrar o desejo de apoiar compassivamente uma criança com disforia de género e, ao mesmo tempo, procurar os melhores cuidados psicológicos e médicos. Muitos acreditavam que os seus filhos eram homossexuais ou que estavam a lidar com uma série de problemas complicados. Mas todos disseram que se sentiram obrigados por clínicos, médicos, escolas e pela pressão social a aceitar a identidade de género declarada pelos seus filhos, mesmo que tivessem sérias dúvidas. Temiam que a sua família fosse destruída se não apoiassem inquestionavelmente a transição social e o tratamento médico. Todos pediram para falar anonimamente, tão desesperados estavam para manter ou reparar qualquer relação com os seus filhos, alguns dos quais estavam actualmente afastados.

Vários dos que questionaram o auto-diagnóstico dos seus filhos disseram-me que isso tinha arruinado a sua relação. Alguns pais disseram simplesmente: «Sinto-me como se tivesse perdido a minha filha».

Uma mãe descreveu uma reunião com outros 12 pais num grupo de apoio para familiares de jovens trans-identificados, em que todos os participantes descreveram os seus filhos como autistas ou neurodivergentes. A todas as perguntas, a mulher que dirigia a reunião respondeu: «Deixem-nos fazer a transição». A mãe saiu em choque. Como é que as hormonas iriam ajudar uma criança com perturbação obsessivo-compulsiva ou depressão?

Alguns pais encontraram refúgio em grupos anónimos de apoio on-line. Nesses grupos, as pessoas partilham dicas sobre como encontrar prestadores de cuidados que explorem as causas da angústia dos seus filhos ou que se preocupem com a sua saúde e bem-estar emocional e de desenvolvimento em geral, sem cederem automaticamente ao auto-diagnóstico dos seus filhos.

Muitos pais de crianças que se consideram trans dizem que os seus filhos foram apresentados a influenciadores transgénero no YouTube ou no TikTok, um fenómeno intensificado para alguns pelo isolamento e pelo casulo on-line da Covid. Outros afirmam que os seus filhos aprenderam estas ideias na sala de aula, logo na escola primária, muitas vezes de forma acessível às crianças através de currículos fornecidos por organizações de direitos trans, com conceitos como o Unicórnio de Género ou a Pessoa de Gengibre.

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